THM : de quoi parle-t-on ?
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est sans doute le sujet qui suscite le plus de questions, et parfois le plus d'inquiétudes, chez les femmes concernées. Entre les souvenirs d'études alarmistes et les promesses de jeunesse retrouvée, il est difficile de s'y retrouver. L'objectif de cet article est de poser les faits, sans dramatiser ni survendre.
Le THM consiste à apporter à l'organisme les hormones que les ovaires ne produisent plus, principalement des œstrogènes, le plus souvent associés à un progestatif chez les femmes qui ont toujours leur utérus. Il existe sous différentes formes : comprimés, gels ou patchs cutanés. Vous pouvez retrouver des éléments complémentaires dans notre article général sur les traitements de la ménopause.
Le principe central à comprendre est celui de la balance bénéfice / risque individualisée : il n'y a pas de réponse universelle, mais une évaluation propre à chaque femme, en fonction de son âge, de ses symptômes, de ses antécédents et de ses préférences.
Les bénéfices reconnus du THM
Lorsqu'il est indiqué, le THM apporte des bénéfices documentés
Le soulagement des symptômes vasomoteurs
C'est le bénéfice universellement établi. Le THM est le traitement le plus efficace contre les symptômes vasomoteurs, c'est-à-dire les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes. Pour les femmes dont ces manifestations perturbent fortement le sommeil et le quotidien, l'amélioration peut être nette.
L'amélioration de la qualité de vie
En atténuant les symptômes climatériques, le THM contribue souvent à améliorer la qualité de vie : meilleur sommeil, réduction de l'irritabilité liée à la fatigue, confort retrouvé. Il agit également sur le syndrome génito-urinaire, même si pour ce dernier des traitements locaux peuvent suffire.
La prévention osseuse
Les œstrogènes jouent un rôle protecteur sur le capital osseux. Le THM contribue à préserver la densité osseuse et fait partie des moyens reconnus pour limiter le risque d'ostéoporose et de fractures chez les femmes ménopausées, en particulier lorsqu'il existe un risque osseux et que le traitement est débuté tôt.
Les risques étudiés
Le THM fait l'objet d'une surveillance attentive, et certains risques ont été étudiés. Les nommer clairement permet de mieux comprendre pourquoi le suivi est important.
Le risque de cancer du sein
C'est le risque le plus médiatisé ces dernières années. Les données montrent une augmentation du risque de cancer du sein associée à certains THM, en particulier ceux combinant œstrogène et progestatif, et lorsque le traitement est pris sur une longue durée. Ce risque dépend du type de molécules utilisées et de la durée du traitement. Pour être scientifiquement exact, en France, contrairement aux États-Unis et aux pays d'Europe du Nord, le THM associe principalement le 17β-estradiol, l'estrogène, et la progestérone ou son dérivé, la dydrogestérone. L'utilisation de progestérone naturelle micronisée, celle qu'on prescrit en France, n'est pas associée à une augmentation significative du risque de cancer du sein par rapport aux femmes ne prenant pas de THM. En revanche, la prise de progestatifs de synthèse augmente nettement ce risque, qui s'accroît encore avec la durée d'utilisation. Aucune augmentation significative du risque n'était mise en évidence chez les utilisatrices d'un estrogène combiné à de la progestérone naturelle ou à de la dydrogestérone (RR = 1,00 et 1,16). En revanche, les autres combinaisons œstroprogestatives étaient associées à des augmentations sensibles du risque de cancer du sein (RR de 1,69 en moyenne). C'est l'une des raisons pour lesquelles le THM est prescrit à la dose minimale efficace et réévalué régulièrement.
Le risque thrombotique et la voie d'administration
Le THM a également été associé à un risque accru d'événements thrombo-emboliques (formation de caillots). Deux points essentiels ici : la voie d'administration et la nature des molécules prescrites comptent. Les œstrogènes administrés par voie cutanée (gel ou patch) sont associés à un risque thrombotique non augmenté par rapport à la voie orale. C'est pourquoi la voie d'administration et le choix des molécules sont des éléments importants de la prescription, adaptés à chaque femme. Ensuite, les estrogènes conjugués équins et l'estradiol par voie orale employés dans l'étude WHI augmentent le risque de maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE, c'est-à-dire la formation de caillots dans les veines, phlébite et embolie pulmonaire) en population générale de 70 % par rapport au placebo. L'estradiol par voie cutanée semble en revanche neutre pour le risque de MVTE dans la population générale. Cette personnalisation est l'une des évolutions majeures de la pratique moderne.
L'héritage de l'étude WHI et sa relecture
Pour comprendre la prudence qui entoure le THM, il faut revenir au début des années 2000. La vaste étude américaine WHI (Women's Health Initiative) a été interrompue de façon anticipée après la mise en évidence de risques, notamment cardiovasculaires et mammaires. Sa publication a entraîné une chute massive des prescriptions de THM dans le monde et a durablement marqué les esprits.
Avec le recul, cette étude a fait l'objet d'une relecture importante. Plusieurs limites ont été soulignées, en particulier le fait que la population étudiée était relativement âgée, souvent bien au-delà de 60 ans, 63 ans environ, et plusieurs années après la ménopause, au moins 10 ans. Or, débuter un traitement hormonal à cet âge ne présente pas le même profil de risque que de le débuter peu après la ménopause.
Cette relecture a fait émerger un concept clé : celui de la fenêtre d'intervention.
La fenêtre d'intervention : une question de moment
L'idée centrale, aujourd'hui largement admise, est que la balance bénéfice/risque du THM dépend fortement du moment où il est débuté.
Le traitement est généralement considéré comme le plus favorable lorsqu'il est initié tôt : dans les dix années suivant l'établissement de la ménopause et avant 60 ans, chez une femme symptomatique et sans contre-indication. C'est dans cette fenêtre que le rapport entre bénéfices et risques est le plus avantageux pour de nombreuses femmes. Et un bonus est aussi mentionné dans certaines études concernant la protection cardiovasculaire. Des données montrent en effet une réduction de la mortalité coronarienne dans cette fenêtre : les femmes, sans antécédents majeurs, symptomatiques qui ont initié un THM avant 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause ont montré une réduction du risque de coronaropathie et de la mortalité toutes causes confondues.
À l'inverse, débuter un THM beaucoup plus tardivement, plusieurs années après la ménopause ou après 60 ans, modifie cet équilibre et n'est généralement pas recommandé dans le seul but de prévention. C'est précisément cette nuance qui manquait dans la lecture initiale des résultats de la WHI.
Les contre-indications et l'importance du suivi
Le THM ne convient pas à toutes les femmes. Certaines situations constituent des contre-indications, parmi lesquelles, sans que cette liste soit exhaustive :
- Un antécédent personnel de cancer du sein ou de certains cancers hormono-dépendants ;
- Un antécédent d'accident thrombo-embolique (phlébite, embolie pulmonaire) ou certains troubles de la coagulation ;
- Certaines maladies du foie ;
- Des saignements génitaux inexpliqués non explorés.
Seul un médecin peut évaluer l'ensemble de votre situation et déterminer si le THM est adapté. Lorsqu'il est prescrit, il s'accompagne d'un suivi régulier, au moins annuel, comprenant notamment la surveillance gynécologique et mammaire et la réévaluation de la pertinence de poursuivre le traitement. Ce suivi n'est pas une formalité : il fait partie intégrante de la sécurité du traitement.
Les alternatives non hormonales
Pour les femmes qui présentent une contre-indication, qui ne souhaitent pas de THM, ou dont les symptômes sont modérés, des alternatives existent.
- Les mesures d'hygiène de vie : alimentation équilibrée, activité physique régulière, limitation de l'alcool, du café et arrêt du tabac peuvent réduire l'inconfort et bénéficient à la santé globale.
- Les options médicamenteuses non hormonales : certaines molécules non hormonales peuvent être proposées par le médecin pour atténuer les bouffées de chaleur lorsque le THM n'est pas envisageable.
- Les traitements locaux : pour la sécheresse vaginale et le syndrome génito-urinaire, des traitements locaux (hydratants, œstrogènes locaux) sont souvent efficaces, avec un passage dans l'organisme très limité.
- Les approches complémentaires : phytothérapie, sophrologie, acupuncture. Leur efficacité est variable et parfois mal évaluée scientifiquement ; elles méritent d'être abordées avec un professionnel de santé, notamment pour éviter les interactions.
En résumé
Le THM n'est ni un danger absolu ni un produit miracle. Sa balance bénéfice/risque s'évalue au cas par cas et lors d'un suivi gynécologique régulier. Ses bénéfices reconnus portent sur les bouffées de chaleur, la qualité de vie et la prévention osseuse. Ses risques étudiés concernent principalement le sein et la thrombose, ce dernier étant modulé par la voie d'administration. La relecture de l'étude WHI a fait émerger la notion de fenêtre d'intervention : un traitement débuté tôt, avant 60 ans et dans les dix ans suivant la ménopause, chez une femme sans contre-indication, présente le profil le plus favorable. La décision, le choix des molécules et le suivi se construisent toujours avec un professionnel de santé.
Pour aller plus loin, vous pouvez consulter nos articles sur les traitements de la ménopause et sur la ménopause précoce, situation particulière où le traitement hormonal répond à une logique différente.
Sources
- Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations sur les traitements hormonaux de la ménopause. has-sante.fr
- Trémollieres, F. et al. (2021). Les femmes ménopausées : recommandations pour la pratique clinique du CNGOF et du GEMVi (Texte court). Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie. cngof.fr/rpc
- GEMVi — Groupe d'Étude sur la Ménopause et le Vieillissement hormonal. gemvi.org
- Assurance Maladie (Ameli). Ménopause : traitements. ameli.fr
- INSERM. Dossier d'information sur la ménopause. inserm.fr
- Étude nationale E3n : e3n-generations.fr
Cet article est informatif et ne remplace pas un avis médical. La décision de débuter, poursuivre ou arrêter un traitement hormonal de la ménopause doit toujours être prise avec votre médecin, après évaluation de votre situation personnelle.