Traitements hormonaux de la ménopause : démêler le vrai du faux

Le programme

Les traitements hormonaux de la ménopause créent plus de risques de développer un cancer du sein. Vrai ou faux ? Pour soulager les symptômes de la ménopause et améliorer sa qualité de vie au quotidien, des solutions thérapeutiques efficaces existent.

Alors qu'en disent réellement les études scientifiques et quelles sont les recommandations officielles ? À l’heure de la médecine personnalisée, le traitement hormonal reste-t-il l’unique option thérapeutique face à la diversité des symptômes et des vécus de chacune ?

Ensemble, démêlons le vrai du faux sur les traitements hormonaux de la ménopause et faisons le tour de toutes vos questions.

Nos invités

• Dr Lydia Marié Scemama, gynécologue obstétricienne. Son engagement ? Une meilleure prise en charge de la ménopause.
• Pr Pierre-François Ceccaldi, Professeur en gynécologie-obstétrique. Son engagement ? Plus de prévention pour le bien vieillir auprès des femmes qui entrent dans la transition ménopause.

Le replay

Accédez au replay de la rencontre du mardi 16 avril de 19h00 à 20h30 :

Ce qu'il faut retenir de la rencontre

Le 16 avril 2024, le Ménopause Club réunissait deux gynécologues-obstétriciens de l'hôpital Foch — le Dr Lydia Marié Scemama, qui y consacre une consultation dédiée à la ménopause et à la périménopause, et le Dr Pierre-François Ceccaldi — pour démêler le vrai du faux sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Animation : Anna Ferrer. Le Ménopause Club, fruit d'un partenariat entre l'hôpital Foch et la plateforme Barnabé, financé par l'Agence régionale de Santé, n'a aucun intérêt dans l'industrie pharmaceutique.

Voici la synthèse thématique de l'échange. Elle ne remplace pas une consultation médicale ; elle restitue fidèlement les propos des deux spécialistes.

1. Ménopause et périménopause : les repères

Définition. La ménopause est l'arrêt durable des menstruations et de la capacité à procréer, confirmé après au moins un an sans règles. L'âge moyen en France est de 51 ans. Survenant naturellement après 45 ans, on parle de ménopause naturelle ; après ablation des ovaires, de ménopause chirurgicale ; après chimiothérapie ou radiothérapie, de ménopause induite.

Avant 45 ans, on parle désormais de ménopause anticipée (et non plus « précoce »). Avant 40 ans, il s'agit d'une insuffisance ovarienne prématurée, dont il faut rechercher la cause.

La périménopause est la période de transition : les signes apparaissent (bouffées de chaleur, sueurs), mais les règles peuvent reparaître pendant des mois. C'est souvent la phase la plus difficile à vivre et à prendre en charge.

Les symptômes. Les signes dits « climatériques » regroupent bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, fatigue, nervosité, troubles du sommeil et ce que les Anglo-Saxons nomment brain fog — le « brouillard mental ». S'y ajoutent douleurs articulaires et musculaires, baisse de la libido et, chez certaines femmes, sécheresse génito-urinaire. Aucune femme ne vit la même ménopause : c'est, comme le résume le Dr Marié, « la loterie » — l'hérédité maternelle ne prédit pas les symptômes que l'on aura.

Conséquences sur la santé. La ménopause modifie la répartition corporelle (augmentation de la masse grasse au détriment de la masse maigre, prise de poids typique de 4 à 5 kg) — ce n'est pas le traitement qui fait grossir, c'est la ménopause elle-même. La chute des œstrogènes supprime leur effet protecteur sur les vaisseaux : la plaque d'athérome peut s'épaissir puis se fragmenter, augmentant à terme le risque d'infarctus ou d'AVC. Les femmes passent désormais plus d'un tiers de leur vie en ménopause : la prise en charge est donc essentielle.

THS ou THM ? Pour une ménopause très précoce, on parle de traitement hormonal substitutif (THS) — non négociable, pour préserver la santé cardiovasculaire et osseuse, comme on substitue une hormone thyroïdienne déficiente. Pour la ménopause d'âge habituel, on parle de THM.

Vers qui se tourner ? Le médecin traitant (s'il est formé), le gynécologue médical, et selon le profil le cardiologue et le rhumatologue. Un vrai manque de formation s'est creusé ces dernières années, aggravé par la pénurie médicale ; il n'existe pas encore de parcours Sécurité sociale dédié, mais le projet Menopower y travaille.

2. Le THM : ce que c'est et comment il agit

Le THM cherche à « singer » ce que faisait l'ovaire : apporter des œstrogènes (hormones de la multiplication cellulaire), associés à de la progestérone qui en module l'action.

Pourquoi associer la progestérone ? Chez une femme qui a son utérus, les œstrogènes seuls épaissiraient l'endomètre (la muqueuse qui tapisse l'utérus) sans la desquamation des règles, l'exposant à long terme à un cancer de l'endomètre. La progestérone protège l'endomètre. Chez une femme sans utérus, on peut donner des œstrogènes seuls.

Quels produits ? En France, on privilégie l'œstrogène naturel, le 17-bêta-estradiol — par comprimé, gel ou patch. On l'oppose aux œstrogènes de synthèse (ceux de la pilule), moins favorables au cœur et aux veines. La progestérone naturelle (ou son « jumeau », la rétroprogestérone) se prend en comprimé. La voie transdermique (gel, patch) est préférée : le passage sanguin et hépatique est limité, et les traces disparaissent rapidement à l'arrêt. Un nouvel œstrogène naturel, l'estétrole, est attendu sur le marché avec un profil encore meilleur.

Quand commencer ? Une fois la ménopause confirmée (un an sans règles), et le plus tôt possible. On ne débute pas un THM chez une femme ménopausée depuis 10 ans ou plus.

L'étude de 2002 et le « bad buzz ». L'étude américaine qui a effrayé toute une génération portait sur de mauvais produits (œstrogènes de synthèse et progestatifs non naturels) donnés à de mauvaises patientes (femmes de plus de 60 ans, diabétiques, hypertendues, obèses), dans un but de prévention cardiovasculaire. Résultat : excès de cancers du sein et d'AVC. Les traitements français actuels (œstrogène naturel + progestérone naturelle) ne sont pas comparables.

Combien de temps ? « Fake news » : aucune étude ne justifie d'arrêter à 5 ou 10 ans. Le THM se poursuit tant que le bénéfice le justifie — le Dr Marié suit des patientes de 92 ans, à dose réduite. On arrête quand la patiente le souhaite ou si une contre-indication apparaît.

3. Les bénéfices du THM

• Bouffées de chaleur : c'est le traitement le plus efficace, ressenti en quelques jours à deux semaines.
• Dosage personnalisé : il n'existe pas de dose universelle. Chaque femme découvre sa dose : trop d'hormones = seins tendus ; pas assez = bouffées persistantes. La consultation de ménopause est longue, suivie d'échanges par e-mail pour ajuster. « Ce n'est pas une dame qu'on envoie chez Zara, c'est une dame qu'on envoie chez Christian Dior », résume le Dr Marié.
• Douleurs articulaires : les œstrogènes agissent sur les récepteurs articulaires (découverts après l'arrêt massif des traitements en 2002, qui avait fait réapparaître les douleurs articulaires). Le THM agit vite.
• Humeur et fatigue : amélioration nette ; à l'arrêt, certaines patientes redeviennent « exécrables », preuve que le traitement fonctionnait.
• Libido, sécheresse vaginale, troubles urinaires : ces signes s'installent progressivement (2 à 5 ans). Le THM agit partiellement ; un traitement local (œstrogènes locaux, acide hyaluronique en ovules ou injections) complète souvent.
• Prévention des maladies chroniques : commencé tôt, le THM protège le système cardiovasculaire (limite la plaque d'athérome) et l'os (ostéoporose). Donné trop tard, sur une plaque déjà formée, il peut au contraire provoquer un AVC.
• Prise de poids : le THM ne fait ni perdre ni gagner de poids (sauf s'il est mal dosé). Pour perdre du poids, seules l'activité physique et la révision de la ration alimentaire fonctionnent.
• Vie personnelle et professionnelle : les bouffées de chaleur, imprévisibles, et la charge mentale pèsent au travail. Les femmes signalent un problème de visibilité et de reconnaissance des symptômes dans la sphère professionnelle — un tabou que le Ménopause Club veut lever.

4. Les contre-indications

Le THM ne se prescrit pas seul : le gynécologue se voit comme un « chef d'orchestre » qui recueille l'avis des spécialistes concernés.

• Cancers hormonodépendants : cancer du sein, cancer de l'endomètre — pas d'œstrogènes.
• Après hystérectomie : tout dépend de la cause. Pour des fibromes, on peut donner un THM (œstrogènes seuls, pas besoin de progestérone). Pour un cancer de l'endomètre, non. Pour un cancer du col (lié au HPV), oui.
• Endométriose : l'œstrogène seul peut stimuler les lésions, surtout en cas d'endométriose profonde — on associe alors la progestérone, même sans utérus.
• Ostéoporose : chez la femme jeune en ostéopénie, le THM est recommandé en première intention par la HAS (il reconstruit de l'os, même à faible dose). Sinon, c'est le rhumatologue.
• Hypertension, diabète : pas de contre-indication absolue, mais décision collégiale avec cardiologue ou diabétologue selon l'état vasculaire.
• Migraines : les migraines « avec aura » contre-indiquent les œstrogènes. Le neurologue est sollicité au cas par cas (certaines migraines ont une cause ophtalmique et permettent le traitement).
• Maladies du foie : certaines s'aggravent sous œstrogènes.

5. Risques et effets secondaires

Cancer du sein. L'augmentation du risque est minime avec les traitements français (œstrogène naturel + progestérone naturelle), comme l'ont montré des études françaises reprises ensuite par les équipes nordiques. Un léger excès peut apparaître au-delà de 5 ans de traitement, mais il disparaît à l'arrêt. À mettre en balance : l'alcool, l'obésité et le tabac sont des facteurs de cancer du sein bien plus importants que le THM, sans oublier la prédisposition génétique.

Réévaluation annuelle. La HAS recommande de reconsidérer le traitement chaque année : la consultation est l'occasion d'ajuster la dose et de dépister de nouveaux facteurs (un infarctus familial récent, par exemple).

Effets secondaires. Pilosité accrue, plutôt observée avec les anciens progestatifs synthétiques. La pilosité du menton est en fait liée à la ménopause elle-même, pas au THM.

Arrêt et reprise. Le THM est un traitement de qualité de vie : la patiente peut l'arrêter quand elle le souhaite. S'il a été arrêté depuis moins de 10 ans après la ménopause, on peut le reprendre, éventuellement après une échographie des carotides pour vérifier l'état des artères.

6. Compléments et alternatives

Pour les femmes qui ne peuvent pas (ou ne veulent pas) prendre d'hormones, plusieurs pistes :

• Hygiène de vie : activité physique régulière (la marche au quotidien suffit à brûler des graisses et à atténuer les bouffées de chaleur), alimentation équilibrée, vitamine D pour l'os, limitation de l'alcool et du tabac.
• Approches non médicamenteuses : acupuncture, hypnose, aération des pièces, éviter les boissons très chaudes.
• Compléments alimentaires : pollen, safran, algues.
• Phyto-œstrogènes (soja, algues) : attention, ce sont des œstrogènes, avec les mêmes contre-indications que le THM — or ils sont en vente libre et peuvent être pris sans accompagnement médical. De plus, aucune étude ne prouve qu'ils dépassent l'effet d'un placebo.
• Deux espoirs thérapeutiques : un antagoniste des récepteurs de la neurokinine 3 (déjà disponible aux États-Unis), qui traite les bouffées de chaleur sans hormones — particulièrement précieux pour les femmes ayant un antécédent de cancer du sein sous anti-œstrogènes (la « double peine ») ; et l'estétrole, nouvel œstrogène naturel dont les résultats sont très prometteurs.

Questions du public

• Progestérone : voie orale ou vaginale ? À la ménopause, la progestérone se prend par voie orale. La voie vaginale relève de la PMA/FIV et peut provoquer des saignements inquiétants (et des examens inutiles). Le Dr Marié précise systématiquement « par voie orale » sur ses ordonnances.
• La prise de poids est-elle inévitable ? La ménopause oui (déséquilibre masse grasse/masse maigre) ; le THM non, s'il est bien dosé.
• La testostérone dans le THM ? Peu pratiquée en France. La prastérone (ovules, hormone « testosterone-like ») aide la libido mais reste chère et non remboursée. Les patchs de testostérone autrefois appréciés ne sont plus fabriqués ; des préparations magistrales existent mais restent difficiles à obtenir.
• Jambes lourdes et auras lumineuses après augmentation de dose ? À évoquer avec son gynécologue.

Prochaine rencontre annoncée : le 16 mai 2024, « Ménopause et sexualité : réconcilier périménopause et libido », avec le Dr Samuel Salama, gynécologue-obstétricien et sexologue.

À propos du ménopause club

Cette rencontre est proposée par le ménopause club, projet financé par l'Agence Régionale de Santé Île-de-France.